Přihláška na zimní tábor

---

Informace o dítěti

Jméno

Příjmení

Datum narození

Ulice a čp

Město/Obec

PSČ

Pojištěn u zdravotní pojišťovny

-- vyberte --111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR201 - Vojenská zdravotní pojišťovna ČR205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna207 - Oborová zdravotní poj. zam. bank, poj. a stav.209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda211 - Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR213 - Revírní bratrská pokladna, zdrav. pojišťovnajiná

Zadejte pojišťovnu

Informace o zákonném zástupci

Jméno

Příjmení

E-mail

Telefon

Telefon do zaměstnání

Zvířata

Doma chováme či projevuji zájem o zvířata

rozepište se

Doplňující údaje

Požaduji podle možností bezmasou stravu

Zůčastním se celého tábora

Účast na táboře od

Účast na táboře do

Doprava na tábor

vlastní

objednat společnou

Doprava z tábora

vlastní

objednat společnou

Na pokoji si přeji být s

Zdravotní potíže/omezení dítěte

Poznámky

Beru na vědomí, že tato přihláška je závazná.